만 65세가 넘었으니 임플란트 보험은 당연히 되는 것으로 알고 오시지만, 급여가 적용되느냐 아니냐는 나이보다 잇몸 상태와 재료·절차에서 갈립니다. 보건복지부 고시 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 치과임플란트 급여 기준에는 시술 전체가 비급여가 되는 경우가 따로 정해져 있고, 여기에 하나라도 걸리면 나이 요건을 채웠어도 건강보험이 적용되지 않습니다. 그래서 저희가 상담 자리에서 먼저 확인하는 것은 대상이 되느냐가 아니라, 대상에서 빠지는 조건에 해당하는 것이 있느냐입니다.
건강보험 임플란트는 누구에게 적용되나요
건강보험 임플란트는 만 65세 이상 건강보험 가입자 또는 피부양자가 부분 무치악 상태일 때 적용됩니다. 국민건강보험공단은 위턱이나 아래턱에 올라온 치아가 하나도 없는 완전 무치악은 치과임플란트 급여 대상에서 제외하고, 이 경우에는 레진상·금속상 완전틀니를 급여 대상으로 안내합니다.
부분 무치악이라는 말은 어렵게 들리지만, 그 턱에 아직 쓰고 있는 자연치아가 남아 있는 상태를 뜻합니다. 아래 어금니 두 개가 빠졌지만 앞니와 반대쪽 어금니로 아직 식사를 하고 계신다면 아래턱은 부분 무치악입니다. 반대로 윗니는 전부 빠져 위턱 틀니를 쓰고 아랫니만 남아 있다면, 위턱은 완전 무치악이라 건강보험 임플란트가 적용되지 않고 아래턱만 대상이 됩니다.
잇몸 위로 올라온 치아가 하나도 없고 잇몸 속에 부러진 뿌리만 남아 있는 경우도 주의가 필요합니다. 국민건강보험공단은 전신질환이나 치조골 소실로 매복된 잔존 치근을 빼기 어려운 상태 역시 완전틀니 대상으로 보아 치과임플란트 급여에서 제외한다고 밝히고 있습니다. 다만 그 턱에 자연치아는 없어도 이미 심어 둔 임플란트가 있다면 부분 무치악으로 판단해 급여 대상이 됩니다.
급여가 되는 부위에는 제한이 없습니다. 2015년 7월 1일부터 상·하악 구분 없이 모든 치식 부위에 적용되므로, 어금니뿐 아니라 앞니 자리도 건강보험 임플란트가 가능합니다. 연령 기준은 2014년 7월 만 75세 이상으로 시작해 2015년 7월 만 70세, 2016년 7월 만 65세로 내려온 것이어서, 예전에 나이가 안 된다는 말을 들었던 분이라면 지금 기준으로 다시 확인해 볼 만합니다. 급여로 부분틀니를 만든 턱에 나중에 치아를 더 잃어 임플란트를 하는 경우에도 급여가 가능하다고 공단은 안내합니다.
건강보험 임플란트가 적용되지 않는 경우는 어떤 것인가
만 65세 이상이고 부분 무치악이어도, 일체형 식립재료로 심거나 보철을 PFM 크라운이 아닌 재료로 하거나 상악골을 관통해 관골에 심는 경우에는 임플란트 시술 전체가 비급여가 됩니다. 국민건강보험공단은 완전 무치악을 포함한 이 네 가지를 시술 전체 비급여로 명시하고 있어, 문제가 된 부분만 따로 비급여로 빠지는 구조가 아닙니다.
건강보험 임플란트에서 가장 자주 어긋나는 조건은 보철 재료입니다. 지르코니아 보철도 급여로 인정된다는 설명이 흔히 돌아다니지만, 공단 기준에서 급여로 인정되는 보철 수복 재료는 비귀금속도재관, 즉 PFM 크라운입니다. 지르코니아·금·메탈·PFG 크라운으로 씌우면 그 크라운만 비급여가 되는 것이 아니라 고정체 식립까지 포함한 시술 전체가 비급여로 넘어갑니다. 심미성 때문에 재료를 바꾸고 싶다는 말씀을 주시면, 저희가 그 선택이 급여 자체를 없앤다는 점을 먼저 설명드리는 이유입니다.
뼈이식은 건강보험 임플란트에서 오해가 반대 방향으로 생기는 항목입니다. 뼈이식이나 상악동 거상술 같은 부가수술은 그 자체가 비급여이지만, 부가수술을 함께 받았다고 해서 임플란트 시술까지 비급여가 되지는 않습니다. 국민건강보험공단은 부가수술만 비급여하고 치과임플란트 시술은 보험급여라고 명시합니다. 잇몸뼈가 부족하다는 말을 들으셨다면 잇몸뼈가 부족해지는 이유와 다음 단계를 함께 읽어 보시면 계획을 이해하기 수월합니다.
| 이런 경우 | 건강보험 적용 | 실제로 달라지는 것 |
|---|---|---|
| 위턱이나 아래턱에 남은 치아가 하나도 없는 완전 무치악 | 임플란트는 급여 대상이 아닙니다 | 그 턱은 레진상·금속상 완전틀니가 급여 대상이 됩니다 |
| 고정체와 지대주가 한 덩어리인 일체형 식립재료로 심는 경우 | 시술 전체가 비급여가 됩니다 | 고정체와 지대주가 분리된 분리형 식립재료로 심어야 급여가 적용됩니다 |
| 보철을 지르코니아·금·메탈·PFG 크라운으로 하는 경우 | 시술 전체가 비급여가 됩니다 | 급여로 인정되는 보철 재료는 비귀금속도재관(PFM 크라운)입니다 |
| 상악골을 관통해 광대뼈(관골)에 심는 경우 | 시술 전체가 비급여가 됩니다 | 급여는 위·아래 턱뼈 안에 심는 임플란트에만 적용됩니다 |
| 뼈이식·상악동 거상술 같은 부가수술을 함께 받는 경우 | 부가수술만 비급여가 됩니다 | 부가수술을 해도 임플란트 시술 자체의 급여는 그대로 유지됩니다 |
| 임플란트 두 개를 이어 세 개짜리 브리지를 만드는 경우 | 가운데 인공치아(폰틱 크라운)는 비급여입니다 | 임플란트는 한 개씩 급여로 인정되고 사이를 잇는 인공치아는 급여에서 빠집니다 |
| 맞춤형 지대주(커스텀 어버트먼트)를 쓰는 경우 | 맞춤형 지대주만 비급여입니다 | 고정체와 시술은 급여로 남고 지대주 부분만 따로 비급여가 됩니다 |
건강보험 임플란트의 적용 여부는 한 줄로 줄이면 이렇게 갈립니다. 재료를 바꾸는 선택은 급여 전체를 흔들고, 수술을 더하는 선택은 그 수술만 비급여로 떨어집니다. 어느 쪽인지가 상담 자리에서 갈리는 지점이라 저희는 재료 이야기와 부가수술 이야기를 반드시 나눠서 설명드립니다.
등록을 안 하고 치료를 시작하면 어떻게 되나
건강보험 임플란트는 국민건강보험공단 사전등록제로 운영되어, 시술을 시작하기 전에 대상자 등록을 마쳐야 급여가 적용됩니다. 등록 없이 1단계 진료부터 진행하면 그 진료는 급여로 인정되지 않으므로, 저희 서울온정치과에서는 검진으로 대상자 판정이 끝난 뒤 요양기관 정보마당을 통해 등록 신청을 대행합니다.
건강보험 임플란트 등록 절차는 네 단계로 정해져 있습니다. 순서를 알고 오시면 첫 내원 날 무엇이 진행되는지 예측하실 수 있습니다.
- 치과에서 진찰한 뒤 건강보험 임플란트 대상자에 해당하는지 판정합니다. 남은 치아, 빠진 자리, 잇몸뼈 상태를 함께 봅니다.
- 시술에 동의하시면 치과가 요양기관 정보마당에 대상자 등록을 전산으로 신청합니다. 환자분이 직접 신청서를 작성해 국민건강보험공단 지사에 내는 방법도 있지만, 대부분은 치과가 대행합니다.
- 국민건강보험공단이 등록 결과를 통보하고 등록번호가 부여됩니다.
- 치과가 등록 여부를 확인한 뒤 1단계 시술을 시작합니다.
등록할 때 치식번호, 즉 어느 자리 치아에 심을지를 함께 입력한다는 점이 중요합니다. 치식번호는 나중에 변경이 되지 않아, 잘못 입력했다면 등록 당일에는 치과에서 취소하고 다시 등록하고, 하루가 지났다면 국민건강보험공단에 취소 신청을 넣어 처리가 끝난 뒤에야 다시 등록할 수 있습니다. 상담 때 이 자리부터 하겠다는 결정을 정확히 하고 넘어가는 이유가 여기에 있습니다.
의료급여 수급권자는 등록 창구가 다릅니다. 국민건강보험공단은 의료급여 수급권자의 치과임플란트 대상자 등록 신청은 관할 시·군·구에서만 가능하다고 안내하므로, 해당되신다면 내원 전에 이 점을 미리 말씀해 주시는 편이 진행이 빠릅니다.
치료 도중에 그만두면 평생 2개에서 차감되나요
건강보험 임플란트는 1인당 평생 2개까지 적용되며, 치과의사의 의학적 판단으로 불가피하게 시술을 중단한 경우에는 그 건이 평생 인정 개수에 포함되지 않습니다. 반면 환자 본인이 해지를 신청해 중단한 건은 급여 개수에 포함된다고 국민건강보험공단이 명시하고 있어, 중단 사유에 따라 남는 개수가 달라집니다.
건강보험 임플란트는 한 번에 끝내고 계산하는 진료가 아니라 세 단계로 나뉘어 단계마다 진료비가 청구되는 구조입니다. 1단계는 진단 및 치료계획, 2단계는 고정체 식립술, 3단계는 보철 수복입니다. 개인 사정으로 중간에 진행이 멈추면 치과는 이미 진행된 단계까지만 요양급여비용을 청구합니다.
건강보험 임플란트에서 놓치기 쉬운 규정이 진료 단계 중의 치과 이동입니다. 1단계 계획을 세운 곳에서 3단계까지 마쳐야 하고, 진료 단계 도중에 다른 치과로 옮기는 것은 원칙적으로 불가능합니다. 이사처럼 개인적인 사유로 단계 중간에 옮겨 다시 시작하면 앞서 등록한 건에 대해서는 급여가 적용되지 않습니다. 다만 치과가 폐업하는 등 환자 잘못이 아닌 사유로 진행이 불가능해진 경우에는 옮긴 곳에서 재등록해 이어 갈 수 있습니다. 겨울 몇 달을 자녀분 댁에서 지내실 계획이 있거나 이사가 예정돼 있다면, 1단계를 시작하기 전에 말씀해 주셔야 일정을 그에 맞춰 잡을 수 있습니다.
2단계에서 뼈와 임플란트가 붙지 않는 골유착 실패가 확인된 경우는 따로 길이 열려 있습니다. 요양기관 정보마당에 시술중지를 등록한 뒤 대상자 재등록을 하면 2단계부터 한 번 다시 시술할 수 있습니다. 1단계와 3단계의 재시술은 인정되지 않고, 3단계 비용을 청구한 뒤에는 시술중지 등록 자체가 불가능합니다. 그래서 고정체를 심고 기다리는 기간에 잇몸이 붓거나 흔들리는 느낌이 들면 다음 예약을 기다리지 마시고 그 시점에 알려 주셔야 합니다.
보철을 끼운 뒤에는 어디까지 보험이 되나
건강보험 임플란트에는 사후점검기간이 있습니다. 3단계 보철 수복에서 최종 보철물을 장착하고 관리 교육까지 끝낸 다음 날부터 3개월간이며, 이 기간에는 횟수 제한 없이 점검을 받으실 수 있고, 처치와 관련된 비용은 별도로 산정하지 않고 진찰료만 산정합니다. 보철이 깨져 수리하거나 다시 만들어야 하는 경우에도 처치와 관련된 비용은 징수할 수 없다고 국민건강보험공단은 명시합니다. 다만 이 3개월간의 유지관리는 시술을 받은 같은 치과에서 받으셔야 합니다.
보철 장착 후 3개월이 지나면 기준이 바뀝니다. 보철 수복과 관련된 유지관리는 비급여가 되지만, 임플란트 주위에 치주질환이 생겨 처치나 수술을 하는 경우는 급여 항목으로 산정됩니다. 과거에 비급여로 심었던 임플란트라도 주위 질환으로 처치·수술을 받는 경우에는 연령과 관계없이 급여 대상이 된다는 점도 함께 알아 두시면 좋습니다. 잇몸 관리가 임플란트를 오래 쓰는 데 중요하다는 사실이 제도 안에도 그대로 반영돼 있는 셈입니다. 잇몸 상태와 시기의 관계는 잇몸 상태가 임플란트 시기를 정합니다에 따로 정리해 두었습니다.
건강보험이 적용된다고 해서 진료비가 사라지는 것은 아닙니다. 급여가 적용돼도 정해진 비율만큼 본인부담금이 남고, 치과임플란트는 본인부담상한제 적용에서 제외됩니다. 본인부담이 실제로 어느 정도인지는 남은 치아 상태와 부가수술 필요 여부에 따라 달라지므로, 검진과 진료계획이 끝난 뒤 저희가 급여 항목과 비급여 항목을 구분해 안내드립니다. 본인이 해당하는 부담률은 국민건강보험공단 고객센터나 지사에서도 확인하실 수 있습니다.
하남에서 내원하시기 전에 무엇을 확인하면 되나
건강보험 임플란트 상담으로 하남 임플란트치과를 찾으실 때는 신분증, 복용 중인 약과 전신질환 정보, 다른 치과에서 찍은 파노라마나 CT 영상, 쓰고 계신 부분틀니를 챙겨 오시면 됩니다. 대상자 판정과 공단 등록이 같은 날 진행될 수 있어, 첫 내원에서 어느 자리부터 할지까지 정하게 되는 경우가 많습니다.
저희 서울온정치과에서는 급여 대상 여부를 먼저 따지기보다 잇몸과 잇몸뼈 상태를 확인하는 것에서 시작합니다. 대표원장 김동민 원장은 치주과 전문의로, 임플란트를 심을 자리의 잇몸뼈가 부가수술 없이 감당되는지에 따라 계획도 진료비 구성도 달라지기 때문에 이 확인이 앞에 옵니다. 잇몸뼈와 남은 치아 상태에 따라 일정과 순서는 달라질 수 있어, 첫날 정하는 것은 치료의 끝이 아니라 시작 지점입니다.
상담 자리에서 물어보시면 좋은 질문은 네 가지입니다. 제 상태가 부분 무치악에 해당하는지, 오늘 대상자 등록까지 되는지, 보철은 PFM 크라운으로 진행되는지, 제가 심을 자리에 뼈이식이 필요한지입니다. 이 네 가지에 대한 답이 나오면 건강보험 임플란트에서 궁금하실 부분은 대부분 정리됩니다. 상담을 어떤 순서로 여시면 좋은지는 임플란트 상담 전에 확인할 세 가지 순서에도 정리해 두었고, 진료 항목은 진료안내에서 확인하실 수 있습니다.
빠진 자리가 몇 군데인지, 만 65세 생신이 지났는지 이 두 가지만 알려 주시면 대상 여부는 검진 자리에서 정리됩니다. 031-792-2828로 전화 주시면 첫 상담 날 대상자 등록까지 진행되는지 미리 확인해 드리고, 신장시장 맞은편이라 하남시청역에서 걸어오셔도 됩니다.
자주 묻는 질문
Q1. 치아가 하나도 없으면 건강보험 임플란트가 되나요?
완전 무치악은 건강보험 임플란트 대상이 아닙니다. 위턱이나 아래턱에 올라온 치아가 하나도 없는 상태는 레진상·금속상 완전틀니가 급여 대상이 되며, 잇몸 속 잔존 치근만 남아 빼기 어려운 경우도 같게 봅니다. 위아래를 각각 따로 판단하므로, 윗니가 전부 없어도 아랫니가 남아 있다면 아래턱은 급여 대상이 될 수 있습니다.
Q2. 65세 이상 임플란트는 몇 개까지 되나요?
국민건강보험공단 기준으로 1인당 평생 2개입니다. 한 해에 2개를 다 하실 필요는 없고 나눠서 진행하셔도 됩니다. 4개까지 된다는 이야기를 들으셨더라도 현재 적용되는 인정 개수는 평생 2개이며, 치과의사의 의학적 판단으로 불가피하게 중단한 건은 이 2개에 포함되지 않습니다.
Q3. 뼈이식도 보험이 되나요?
뼈이식은 비급여입니다. 국민건강보험공단은 골이식술·상악동 거상술 같은 부가수술을 비급여 대상으로 정하고 있습니다. 다만 부가수술을 함께 받아도 임플란트 시술 자체는 급여로 남기 때문에, 뼈이식이 필요하다는 말을 들었다고 해서 건강보험이 통째로 없어지는 것은 아닙니다.
Q4. 지르코니아로 씌워도 보험이 적용되나요?
적용되지 않습니다. 급여로 인정되는 보철 수복 재료는 비귀금속도재관(PFM 크라운)이며, 지르코니아·금·메탈·PFG 크라운으로 시술하면 크라운만이 아니라 시술 전체가 비급여가 됩니다. 지대주만 따로 맞춤 제작하는 경우에는 그 지대주만 비급여가 되고 시술은 급여로 남는다는 점에서 다릅니다.
Q5. 만 65세가 안 됐는데 임플란트 보험을 받을 방법이 있나요?
건강보험 임플란트는 만 65세 이상만 대상이라 그 아래 연령에는 적용되지 않습니다. 20대·30대에 검색되는 임플란트 보험은 개인이 가입하는 민간 치아보험을 말하는 경우가 많은데, 이는 건강보험과 별개 제도이고 지급 조건과 면책 기간은 가입한 보험사 약관에 따릅니다. 치과에서 판단하는 영역이 아니므로 가입하신 보험사에 직접 확인하셔야 합니다.
Q6. 의료급여 수급자도 건강보험 임플란트 등록이 되나요?
등록은 가능하지만 신청 창구가 다릅니다. 국민건강보험공단은 의료급여 수급권자의 치과임플란트 대상자 등록 신청은 관할 시·군·구에서만 가능하다고 안내합니다. 치과에서 전산으로 대행하는 건강보험 가입자와 절차가 달라, 내원 전에 미리 알려 주시면 순서를 맞춰 진행해 드립니다.
이 글은 일반적인 건강 정보이며 개인의 진단이나 치료를 대신하지 않습니다. 제도 기준은 국민건강보험공단 치과임플란트 급여안내를 바탕으로 정리했으며 변경될 수 있어 진료 시점에 다시 확인합니다. 이 글은 서울온정치과 의료진이 작성·감수했습니다.